「それでもコロナワクチンは怖い」という方と一緒に考えたい、11の臨床課題：世界を「数字」で回してみよう（69）番外編（3/9 ページ）
EE Times Japanでおなじみの「エバタ・シバタコンビ」が戻ってきました。今回は、「健康上の都合からワクチン接種に対する恐怖心がどうしても消えない」という読者、”K”さんのメールに端を発したものです。そこからシバタ医師が読み取った、コロナ後遺症への対応などを含む、11個のクリニカル・クエスチョン（臨床上の課題）をご紹介します。
シバタ医師が読み取ったClinical Question（CQ）
1. はじめに
“K”さん。初めまして、シバタと申します。このたびは「江端ファイアウォール」を介したお返事となりご無礼をさせていただきます。
『世界を数字で回してみよう』のコロナ関連記事をきっかけとして江端さん宛にワクチンに関する質問などをいただいたことを知り、共同執筆をさせていただいた身として、解決に至らないまでも質問には可能な限り答えるべきと思いお取り次ぎいただいた次第です。
まずはお義父さまのご冥福をお祈りさせていただきます。また、行政の厳しい規制の中で飲食業を営みつつ、4人の子供を育てながら新型コロナに罹患され後遺症に苦しまれていることにお見舞い申し上げます。お力になれる自信はありませんが、お返事をさせていただきます。
2. “K”さんのご懸案事項の抽出
“K”さんのお手紙にあるように、臨床にはさまざまな疑問、課題があります。これを医師の間ではclinical question（CQ）と呼びます。日本語で言えば「臨床上の疑問点」でしょうか。まずは”K”さんのお手紙からCQを抽出させていただきました。
CQ.1 新型コロナに罹患したあとの免疫と、ワクチンを打って獲得される免疫には違いがありますか？
CQ.2 変異型ウイルスに対してワクチンは有効ですか？
CQ.3 子どもへのワクチン接種は安全ですか？ 有効性は証明されていますか？
CQ.4 新型コロナ感染症の後遺症の対応について具体的な治療法やガイドラインは存在しますか？
では、以下に私の見解を述べさせていただきます。
3. Clinical Question（CQ）
【CQ.1】 新型コロナに罹患したあとの免疫と、ワクチンを打って獲得される免疫には違いがありますか？
【A.1】 理論上、差異があります。
免疫は、異物が抗原を認識する免疫細胞に取り込まれて処理されることで活性化します。ワクチンでは感染の成立に重要な働きをするスパイクタンパクだけが体内で大量に作られて、これに対する抗体が作られます。
これに対して、新型コロナに感染して作られる抗体は、スパイクタンパク質に対する抗体だけではありません。ウイルスはたくさんの部品で成り立っています。
「たくさんの種類の抗体が作られた方が有利なんじゃない？」と思われるかもしれませんが、ウイルスの内部のタンパクに対して働く抗体がつくられても、ウイルスの膜が邪魔をして抗体はくっつくことができません ―― つまり、そのような抗体は役に立ちません。
感染性を持つ成熟したウイルスを認識できるのは、あくまでスパイクタンパクに対する抗体だけです。極端を承知で言い切ってしまうと、「”ワクチン”で作られる抗体は意味のある抗体だけ」で、「”ウイルス感染”で作られる抗体は意味のない抗体も含まれる」となります。同じ"ワクチン"でも、ウイルス全体を抗原とする不活化ワクチンで作られる抗体の性質は、どちらかと言えば後者に近いということになります。
作られる抗体の内訳には差はあれども、どちらも有効な免疫を獲得できるという点において、変わりはありません。しかし、各国の保健担当部署の見解としては抗体の質は「ワクチン＞感染」であり、「感染してもワクチン接種は必要」という見解が一般的です（参考1、参考2）。
そして、残念ながら、”ワクチン”でも”ウイルス感染”でも終生免疫を獲得するには至らず、時間の経過と共に中和抗体濃度は低下し、ブレイクスルー感染を防ぐことは難しいようです。
【CQ.2】 変異型ウイルスに対してワクチンは有効ですか？
【A.2】 「有効」ということになっています。
オミクロン株においては、2回接種の後20週間を経過すると発症予防効果は10％にまで低下しますが、3回目接種後の入院予防効果は接種後2〜9週で94％、10週以降で89％と報告されています（参考）。
厚生労働省のQ＆Aもこの報告に基づいて記事を書いているようです（参考）。また、2回のワクチン接種では効果が不十分で、3回目のブースター接種が中和抗体獲得に必要であるというデータもあるようです（参考）。
免疫学的な根拠について少し説明しますと、「抗原と抗体は1対1対応ではない」という事実が根拠になっています。ぶっちゃけ、抗原は抗体に対して巨大過ぎて、全体を認識しているわけではありません。
抗原には抗原決定基（エピトープ）と呼ばれる部分がたくさんあり、抗体はこのエピトープと（ほぼ）1対1対応になっています。
ウイルスが変異してスパイクタンパクの構造を変えるのは事実ですが、同時に全てのエピトープが構造を変化させてしまうことはありません。必ず保存される部分が存在する限り、ワクチンが完全無効化されることはありません。
もちろん、変異が進むたびにワクチンの有効性の検証は必要ですし、変異が進みすぎた場合にはワクチンを新たに設計しなおすに越したことはありません。
【CQ.3】 子どもへのワクチン接種は安全ですか？ 有効性は証明されていますか？
【A.3】 一般解は「推奨」です。
製薬会社や臨床研究、各国政府の保健機関も大人と同様に推奨するという結論です。日本でも5〜11歳へのワクチン接種が2022年1月21日に特例承認されました。日本小児科学会の見解としては12歳以上と同様に「意義がある」としています。
ただし、闇雲にではなく「丁寧」かつ「きめこまやか」に、そして、「まずは周囲の大人からワクチンを接種し、感染対策を適切に実施して重症化リスクのある小児にそもそも感染させない努力が前提である」という文言が入っています（参考）。
ニュースでご存じの通り、小児の重症化率は圧倒的に低く、2021年4月から12月までの集計で日本においては12歳未満の死亡はゼロでした（参考）。
世論の一部には「子どもにとってはただの風邪」という意見もあるようです。
ただ、この記事にあるように同期間の新型コロナ罹患者6万1967人中のうち、12歳未満で中等症171人、重症はなんと25人を数えます。呼吸器につながれて生死をさまよう症例は確実に存在しており、昨今の症例数の急増に伴ってその数は確率的に確実に発生します。
2022年1月21日からワクチン接種の適応が5〜11歳に拡大された背景には、急速な感染拡大による小児の重症例の増加、そしてこのままだといずれ国内で小児死亡例が発生してしまうことへの懸念があり、それを考慮しての特例承認だったのだと思います＊）。
＊）2022年3月4日、10日に、それぞれ、10歳未満の子どものコロナ感染者の死亡が確認されています（by 江端）
【CQ.4】 新型コロナ感染症の後遺症の対応について具体的な治療法やガイドラインは存在しますか？
【A.4】 残念ながら、まだガイドラインを作成するレベルにまで後遺症そのものについての理解が進んでいません。
新型コロナ後遺症はWHO（世界保健機関）によってPost COVID-19 conditionと命名されており、仮説レベルではその病態にさまざまな要因が考えられると報告されています（long term effects of COVID-19を略してlong COVIDとも呼ばれます）。
ガイドラインレベルの情報はありませんが、コロナ診療に携わる医師が知恵を出し合い、暫定版の「診療の手引き」が取りまとめられていますので、もしよろしければご覧になってみてください。
「結局どないしろっちゅうねん！」というツッコミが聞こえてくるような気がしますが、つまりは、現状の後遺症に対する現在の治療は、基本的には対症療法です。現状では後遺症の症状を感じにくくし、和らげつつ、寄り添う事が治療です。原理不明でも、その治療や投薬で楽になるならそれが正解です。
後遺症が生じている原因を取り除く方法があるかどうか、現時点ではっきりしません。薬で症状をごまかしコントロールしつつ、自分の治癒力で自然と治るのを待つ ―― いわゆる関西弁で言うところの「日にち薬」です。
根治のための治療法は開発されておらず、現状では、（1）感染しないこと、（2）ワクチンを打つこと、が最善の対策ということになってしまいます。
4. 考察
以上、お手紙から抽出したCQに対してのシバタの私見を列挙させていただきました。ただ、上記が”K”さんにとって役に立つと思っているかと聞かれれば、「私の求めている解答はコレジャナイ」と言われるだろうなぁ……とも思っています。
問題は、恐らく「万人に共通の絶対解がないこと」だと思います。これまでの記事は全て確率論であり、「例外」がどの記事についても存在します。「例外」とは、ワクチンについて言い換えると
- 「そもそも感染しないかもしれない」
- 「ワクチン無しで感染し無症状で治癒するかもしれない」
- 「ワクチンで心筋炎になるかもしれない」
- 「ワクチンとの関連が不明の死亡例に巻き込まれるかもしれない」
などです。
結局、何を選択してもその先に「最悪の事態」を排除できないため、石橋を叩けば叩くほど、マジメに考えれば考えるほど結論を出しにくくなってしまいます。
シバタの個人的な見解を述べさせていただきますと、新型コロナについて最近は「社会活動を行っている以上は、数年以内に必ず複数回感染する病気である」と諦めて、覚悟しています。
同じ建物内でクラスターが発生し、医療関係者の感染も珍しくなくなり、「当直室の前日の利用者がコロナ陽性でした」と事務から電話がかかってきた、みたいな冗談のような実話もあります。
「成人の感染者のざっくり半数以上が何らかの後遺症に半年以上悩まされている」という現実は、ワクチンの副反応（強さ、持続時間、重篤度等の数字）よりも、圧倒的に高確率です。
以上より、私（シバタ）は、医療者としてというよりも、単純に「コロナ後遺症が恐い」という理由で、自分、妻、子供、両親へワクチン接種を推奨し可及的速やかに終了しております。
5. おわりに
絶対解のない問題に対して、親として子供の人生を左右するかもしれない決断を迫られるプレッシャーはマジメに考える人ほどストレスになると思います。
ワクチン接種圧力を多分に含んだお返事となり大変恐縮ですが、見ず知らずのシバタの圧力に流される必要はありません。”K”さんが信頼を置ける人ともよくご相談いただき、最終的に納得のいく結論を得られることを祈念してお返事に代えさせていただきたいと思います。
シバタ
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